gezondsheidsvragenlijst

Inschrijven | Gezondsheidsvragenlijst | Contact

Toelichting bij het anamneseformulier

Om u een goede en voorspelbare behandeling te bieden is het belangrijk dat we op de hoogte zijn van uw gezondheid. Uw gezondheidssituatie kan namelijk van invloed zijn op de behandelingskeuze. Daarom willen graag regelmatig van u weten wat uw gezondheidssituatie is. Hieronder vindt u een gezondheidsvragenlijst die u kunt invullen en verzenden. Met uw gegevens gaan we uiteraard vertrouwelijk om, na verzending worden ze gekoppeld aan uw patiëntdossier.

Voorbeelden:

Als u een prothese van kunstmateriaal in het lichaam draagt, bijvoorbeeld een kunsthartklep of een heupprothese, wordt soms preventief een antibioticum voorgeschreven.
Het gebruik van antistollingsmiddelen (‘bloedverdunners’) heeft ook gevolgen voor bijvoorbeeld het trekken van tanden of kiezen. Dit kan namelijk ernstige nabloedingen veroorzaken.
Indien u allergisch bent voor latex (natuurrubber) of bepaalde antibiotica, kan uw tandarts hiermee rekening houden door latexvrije handschoenen te gebruiken, respectievelijk andere antibiotica voor te schrijven.

Als uw tandarts onvoldoende op de hoogte is van uw medische situatie, is het lastig om voldoende maatregelen te treffen om de behandeling voorspelbaar te laten verlopen. We willen daarom benadrukken, dat het noodzakelijk is deze vragenlijst naar waarheid in te vullen.

Mocht u bezwaren hebben tegen het meedelen van uw medische gegevens, dit graag aangeven bij ‘opmerking’ onderaan het formulier. Vervolgens kunt u het formulier verzenden waarna het via een beveiligde verbinding bij ons terecht komt.

Gezondheid

Naam *

Geboortedatum * (dag - maand - jaar)

BSN*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Huisarts *

Verzekeraar *

Verzekeringsnummer*

1. Is er afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?

2. Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist? *

3. Bent u ergens allergisch voor?

4. Heeft u een hartinfarct gehad?

5. Heeft u last van hartkloppingen?

6. Word u voor hoge bloeddruk behandeld?

7. Heeft u pijn op de borst bij inspanning en / of emoties?

8. Word u kortademig als u plat in bed ligt?

9. Heeft een hartklepgebrek of een kunsthartklep?

10. Heeft u een aangeboren hartafwijking?

11. Heeft u een pacemaker (of ICD)?

12. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?

13. Heeft u epilepsie, vallende ziekte?

14. Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?

15. Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest en bent u daarbij benauwd of kortademig?

16. Heeft u suikerziekte?

17. Gebruikt u insuline?

18. Heeft u bloedarmoede?

19. Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie of verwonding?

20. Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?

21. Heeft u een nierziekte?

22. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?

23. Heeft u een kunstgewricht?

24. Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals?

25. Rookt u?

26. Vrouwen: bent u zwanger?

27. Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?

28. Gebruikt u momenteel medicijnen?

Hoe vaak poetst u?

Hoe poetst u?

Reinigt u de ruimtes tussen uw tanden en kiezen?

Heeft u last van bloedend tandvlees?

Opmerkingen

Handtekening

Vragenlijst over uw gezondheid

Actualiteiten

Contact