gezondsheidsvragenlijst

Inschrijven | Gezondsheidsvragenlijst | Contact

Toelichting bij het anamneseformulier

Om u een goede en voorspelbare behandeling te bieden is het belangrijk dat we op de hoogte zijn van uw gezondheid. Uw gezondheidssituatie kan namelijk van invloed zijn op de behandelingskeuze. Daarom willen graag regelmatig van u weten wat uw gezondheidssituatie is. Hieronder vindt u een gezondheidsvragenlijst die u kunt invullen en verzenden. Met uw gegevens gaan we uiteraard vertrouwelijk om, na verzending worden ze gekoppeld aan uw patiëntdossier.

Voorbeelden:

Als u een prothese van kunstmateriaal in het lichaam draagt, bijvoorbeeld een kunsthartklep of een heupprothese, wordt soms preventief een antibioticum voorgeschreven.
Het gebruik van antistollingsmiddelen (‘bloedverdunners’) heeft ook gevolgen voor bijvoorbeeld het trekken van tanden of kiezen. Dit kan namelijk ernstige nabloedingen veroorzaken.
Indien u allergisch bent voor latex (natuurrubber) of bepaalde antibiotica, kan uw tandarts hiermee rekening houden door latexvrije handschoenen te gebruiken, respectievelijk andere antibiotica voor te schrijven.

Als uw tandarts onvoldoende op de hoogte is van uw medische situatie, is het lastig om voldoende maatregelen te treffen om de behandeling voorspelbaar te laten verlopen. We willen daarom benadrukken, dat het noodzakelijk is deze vragenlijst naar waarheid in te vullen.

Mocht u bezwaren hebben tegen het meedelen van uw medische gegevens, dit graag aangeven bij ‘opmerking’ onderaan het formulier. Vervolgens kunt u het formulier verzenden waarna het via een beveiligde verbinding bij ons terecht komt.

Gezondheid

Naam *

Geboortedatum * (dag - maand - jaar)

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Huisarts *

Geslacht *

Man

Vrouw

1. Is er afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?

2. Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist? *

3. Bent u afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?

4. Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?

5. Bent u ergens allergisch voor?

6. Heeft u een hartinfarct gehad?

7. Heeft u last van hartkloppingen?

8. Word u voor hoge bloeddruk behandeld?

9. Heeft u pijn op de brost bij inspanning en / of emoties?

10. Heeft u last van gezwollen enkels / voeten?

11. Word u kortademig als u plat in bed ligt?

12. Bent u bij inspanning snel kortademig?

13. Heeft een hartklepgebrek of een kunsthartklep?

14. Heeft u een aangeboren hartafwijking?

15. Heeft u een pacemaker (of ICD)?

16. Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?

17. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?

18. Heeft u last van hyperventileren?

19. Heeft u epilepsie, vallende ziekte?

20. Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?

21. Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest en bent u daarbij benauwd of kortademig?

22. Heeft u suikerziekte?

23. Gebruikt u insuline?

24. Heeft u bloedarmoede?

25. Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie of verwonding?

26. Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?

27. Heeft u een nierziekte?

28. Heeft u chronische maag-darmklachten?

29. Heeft een aandoening van de schildklier?

30. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?

31. Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?

32. Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit?

33. Heeft u de afgelopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht?

34. Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals?

35. Rookt u?

36. Gebruikt u alcohol?

37. Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?

38. Vrouwen: bent u zwanger?

39. Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?

40. Gebruikt u momenteel medicijnen?

41. Hoe poetst u?

42. Hoe vaak poetst u?

43. Reinigt u de ruimtes tussen uw tanden en kiezen?

44. Heeft u last van bloedend tandvlees?

45. Heeft u andere klachten aangaande uw gebit?

46. Opmerkingen

Ik ga akkoord:

Dat ik bovenstaande naar waarheid heb ingevuld en akkoord ga met de voorwaarden. **

Vragenlijst over uw gezondheid

Actualiteiten

Contact