Druk op het nummer om direct te bellen. 0113 - 50 28 55
(bereikbaar tussen 8.30-12.00 uur)

Aanmelden als nieuwe patiënt

Met het onderstaande formulier kunt u zich inschrijven als patiënt in onze praktijk. Als u dit formulier verzonden heeft kun u telefonisch contact opnemen voor een eerste consult waarbij u kunt kennismaken met ons team en onze werkwijze. We zullen dan een uitgebreide gebitscontrole doen en uw wensen en mogelijkheden bespreken. Graag ontvangen we voor uw bezoek de patiëntgegevens van uw vorige tandarts, wegens privacy wetgeving moet u die zelf opvragen en naar ons laten verzenden. We zien er naar uit u te ontmoeten!

Aanmelden
Achternaam *
Initialen *
Voornaam *
Geboortedatum * (dag - maand - jaar)
Geslacht
Straatnaam *
Huisnummer *
Huisnummer toevoeging
Postcode *
Plaats *
Telefoon thuis *
Telefoon werk
Mobiel
E-mailadres *
Verzekeraar *
Polisnummer *
Datum verzekering * (dag - maand - jaar)
Laatste tandartsbezoek * (dag - maand - jaar)
Wat zijn uw tandheelkundige wensen
Vragen / opmerkingen
Ik ga akkoord:

** Met uw gegevens wordt vertrouwelijk omgegaan en niet doorgespeeld aan derden.